登革热:新范式改变流行病学

Dengue是最重要的节肢传播病毒疾病,对公众健康具有重要意义与1950年代9个报告国相比,今天地理分布遍及全世界100多个国家其中许多20年或20年以上未报告登革热,数个没有已知病史世界卫生组织估计,超过25亿人有染染染登革热的危险1950年代首次确认,它已成为数个亚南美国家儿童死亡率的主因

论文审查不断变化的该疾病的流行病学,侧重于宿主和社会因素并参考国家和区域期刊以及国际出版物不包括疫苗和向量问题文献对主流观点提出挑战的领域和对改善贫穷国家服务提供至关重要的领域

模式年龄变换、农村传播以及种族和性别易感性社会和生物决定因素对保健服务有重大影响。行为风险因素、结果单个决定因素和重病主要指标理解不周,有损控制程序的有效性早期检测和案例管理实践被视为生存的关键因素误差统计方法有损案例死亡或特定疾病死亡率结论,特别是因为数据常以住院病人为基础,这些病人主动到大专中心求医。

迫切需要目标明确的业务研究,如基于人口的流行病学研究,并有明确的业务目标,以便在控制和预防方面取得进展。

Dengue是最重要的节肢传播病毒疾病,对公众健康具有重要意义与1950年代9个报告国相比,今天地理分布遍及全世界100多个国家其中许多20年或20年以上未报告登革热,数个没有已知病史世界卫生组织估计超过25亿人有登革热感染的危险。多数将无症状感染疾病表现范围从流感类疾病登革热(DF/DSS)到以出血和休克为特征的严重、有时致命疾病(DHF/DSS)不等,后者正在增加中。登革热和登革热/登革热/登革热休克综合症是由四种病毒血清类型向易感性人类传播的,主要是咬伤Aedesaibti并Aedes算法蚊子种类一种血清型从感染恢复后提供终生免染该血清型,但仅提供局部瞬时保护以防后由另外三种感染1950年代首次确认,它已成为数个亚南美国家儿童死亡率的主因

DF/DHF每年向WHO报告的平均病例数从1950至1959年的908例上升至1990至1999年的514 139例估计实际数字接近每年5 000万例,造成24 000人死亡估计每年有500 000例DHF/DSS需要住院治疗,根据WHO统计,约5%死亡区域分布登革热及其血清类型描述见别处一号,2..简言之,DF/DHF/DSS是南亚和东南亚及中南美洲直接问题非洲区域虽然有DF系统,但没有向WHO报告病例或暴发3..

世界人口的一半生活在登革热流行国家,这突显出寻找控制登革热解决办法的紧迫性。简单DF的后果是依赖工薪社区丧失工作日重病的后果是高死亡率,因为高频/DSS管理所需的三级护理超出大多数风险者所能覆盖的范围。

论文审查不断变化的该疾病的流行病学,侧重于宿主和社会因素并参考国家和区域期刊以及国际出版物不包括疫苗和向量问题虽然下文讨论的每一个问题都值得独立深入处理,但我们只选择文献对主流观点提出挑战并因此需要进一步研究的那些问题,特别是鉴于其中大多数问题对改善贫穷国家服务提供至关重要。

临床演示

登革热感染可引起从温和无差别热到高烧、严重头痛、逆轨疼痛、动漫和拉皮条达7天之久的疾病等各种疾病,但很少引起死亡Dengue出血阻塞术是一种致命复杂物,包括出血趋势、插件细胞疏漏和等离子体泄漏Dengue休克综合症(DSS)包括所有上述标准加循环故障、老化减压和脉压低DHF和DSS潜在致命性,但有早期诊断和适当治疗的病人可恢复而无后遗症案例管理DF表示支持DHF需要持续监控生命标志和尿液输出DSS医疗急救需要重症护理单元住院4..

登革热死亡率上升被认为是开发DHF/DSS的DF病人比例上升的反映。DHF/DSS的病理生成被广泛认为是抗体依赖性增强5..支持这一点的证据来自多项研究,包括1981年和1997年古巴流行病[5,6和5年研究仰光(缅甸)7..但也注意到二级感染或不同Segro类型和DHF/DSS并发[8,九九..广泛认为该疾病与二次感染和数种血清型共传播相关

与重病相关联的替代或附加因素,如高白血杆[10..迄今,这与二次感染相关联,沃恩证明了这一点et al.andlibratyet al.[11,12..另一方面,高病毒毒理表现可能是高维拉米亚导致更大严重性,但这一点尚未证明(Guzmán,2003个人通信)。

病毒破坏13免疫响应和增强特定血清型的致病性14受牵连对DHF外观至关重要三种血清型DEN113Den215和DEN38,10,16,17,但到目前为止不为DEN418号..

不同研究的证据还显示DHF/DSS的发源可能是多因子化的,理解性仍然不完整。

流行病变化

人口、经济、行为和社会因素往往是有效控制传染病的关键,支持成功的公共卫生方案文献中尽管有可喜表示,但在登革热方面,这些因素仍知之甚少。最新现场证据引出一些需要审核确认的广受接受登革热特征问题

变位模式

DF通常被公认为儿童疾病,是东南亚儿科住院的重要原因不过,有证据表明老年组中高频发生率上升。自1980年代初以来,拉丁美洲和东南亚的若干研究都报告高频与老年关联较高最早研究由古斯曼(1981年)在古巴和里加乌-佩雷斯在波多黎各[6,19号..尼加拉瓜和巴西后来也注意到类似观察结果。在某些东南亚国家登革热传播数年后,明显观察到这种年龄变换,显示这些地方登革热感染的流行病变化[20码-22号..

三大研究使用监控数据报告 受感染患者年龄提高新加坡监控数据显示高登革热死亡率从儿科年龄(1973-1977年)向1982年成人转移,自那以来,超过50%的死亡发生在15岁以上的病人中。从1990-96年,15至34岁年龄组的最高具体发病率[23号..印度尼西亚1975-1984年监视数据显示雅加达和省区青年发病率上升24码..成人占孟加拉国2000年登革热流行期间医院监控研究所有病例的82%25码万事通最高比例病例发生在18至33岁年龄组孟加拉2000年爆发时所有死亡者均5岁以上波多黎各监控数据分析显示,1994年和1995年暴发期间10至19岁年龄组的发生率最高[11.8/100026..

医院研究同样报告成人感染率上升,并提到这有违大众认为登革热是一种儿科疾病[27号,28码..青年发病率上升趋势对控制和预防有重要影响。它们是实增(基于人口分布),DHF/DSS比例提高(并因此比例医院化)而非DF,或改进分类诊断需求澄清的结果成人和儿童重病比较发生率和例死率以及经济影响下文讨论

种族偏向

少数研究发现与种族相关易染登革热,值得进一步调查回溯性血清研究Guzmán报告说,1977年和1981年古巴流行病期间黑白均受DEN-1病毒和DEN-2病毒感染,而登革热染色黑比白少见严重登革热病5,6..

海地的一项研究发现,尽管 viologic预设条件假设DHF前置证据先前感染DEN病毒类型1、2和4, 本地儿童不发展重病29..作者得出结论认为,这一发现进一步证明黑民中抗登革热类型1998年洛杉矶县生命登记系统报告DF/DHF发生率,但仅在西班牙裔和白人族中发生(0.1和0.07/100 000)30码..

遗传多态化细胞剖面和凝聚蛋白31号..脑膜炎科氏病证明 基因编码中的遗传多态 卷入凝固基本蛋白

在亚洲,两项研究报告疾病发生率的种族差异15年登革热流行病学研究报告中文高频比马来西亚男性高得多32码..新加坡六年监控数据研究支持这一发现,研究发现华族特有发病率是马来族的3倍和印地安族的1.7倍23号..上表均不构成令人信服的假设证据,但它们突显出一个有用的领域,以加深理解登革热病理生成和卫生服务规划

性别差异

理解男女感染率差异和疾病严重程度对公共卫生控制方案很重要。少数医院研究监控数据显示,男女感染率和疾病严重程度有差异。在印度和新加坡的三大独立流行病研究发现,男性患者数比女性近二倍(Lucknow和Singapore都报告男性对女性比例为1.9:1和Drie1:0.57)[三十三-35码..Wali在1996年德里流行病期间医院研究中报告比值更高2.5比127号..同一流行病的另一项研究发现,DSS的男女比例为1:0.25样本中三例死亡中二例为女性35码..监控马来西亚数据显示印度和马来病人中男性居多(1.5:1),但与华裔之比几乎相等[32码..卫生部孟加拉国分局报告,1997年吉大港暴发时医院病人DF/DHF男女比例为1.5比136号后期DHF研究仅在2000年暴发时发现没有性别差异37号..除Shekhar研究外,所有其他都以医院为基地,并可能代表那些寻求护理者而非受感染者27号..

南美研究普遍报告两性受到同等影响26,38号男性对女性比例0.65:1描述为登革热的典型九九..卡普兰稀有意义研究测试发现,在所有墨西哥样本中妇女比例较高(p < 0.001)三十九..

Kabra和Shekhar在亚洲的两项研究意义重大,其中重病和CFR32码,40码..哈尔斯特德41号早在1970年就曾指出,在较温和的疾病中男性居多,但女性病情更为严重或母性毛虫床易增渗透性卡普兰在墨西哥表示偏向女性事件与调查访谈时间相关,而Goh则表示,妇女低发生率发生是因为她们待在家里并较少受感染三十九,42号..

无研究显示家庭护理中的性别偏向和男性求医偏向,在许多亚州和其他传统社会仍然盛行广泛承认,在许多亚裔社区中,低发妇女可能是一种统计艺术,与低报和求照传统从业者不向公共监视系统报告的妇女有关。同理,妇女生病或晚期入院护理的可能性较小,没有其他选择。判断性差异,包括感染和严重性疾病,需要设计周全和有针对性的研究,捕捉驱动社区疾病模式的生物和社会因素

农村传播

历史报告DF/DHF主要发生在城市居民中,那里住宅密度和矢量短飞距离为传播创造适当条件。文献显示,登革热传播和在某些情况下暴发发生在亚洲和拉丁美洲的农村环境。在WHO西太平洋区域,WHO确认疾病传播到以前未曾报告过的农村地区20码..

早在1976年印度尼西亚便发生农村流行病,1994年老挝的暴发开始于纳赛东偏僻农村地区[43号,44号..今日,泰国的发病率在农村地区高102.2/100 000比城区高[95.4/100 00028码..类似地,印度昆虫学调查显示广泛分布Aedesaibti城郊1988年和1989年古吉拉特暴发45码..中南美洲农村人口中DF/DHF增长报告九九..在秘鲁丛林居民中发现抗体流行率高达67%,而城市居民中为66%46号..

工业化环境疾病控制预防中心报告,2001年夏威夷Hana和Nahiku村居民中暴发DF暴发历史异常,因为感染发生在没有最近旅行历史的居民中Aedesaibti夏威夷没有看到蚊子,因为1943年杀虫剂喷洒据说消除蚊子47..

交通接触增加、移动性扩大和近郊传播是登革热向农村地区传播最常引用的原因[48号..部分农村事件与城市地区交通接触是可以想象的,但爆发率和感染率与城市地区相同,需要进一步调查。改进报告也可以是一个因素,但在美国夏威夷等地可能性较小标准流行病学技术,如案例空间研究以及谨慎的病人历史,可进一步为农村人口传播模式提供线索。保健服务结构与使用模式在许多热带国家城乡差别很大,需要适合具体情况的战略才能产生有效效果。

季节性与气候多变性

登革热发生率,特别是流行性登革热常与雨季相关联,厄尔尼诺现象因某些病媒传播疾病增加而染色,包括登革热[49号,50码..

尽管有数项研究,但支持这些假设的可信数据或模型却少之又少温度、雨量和向量传播疾病之间的关系日益被视为过分简单化1988-1992年波多黎各数据模拟DF传输和季节温度研究显示月均温度和DF发生率关系弱51号..研究得出结论,与牛群免疫历史相关因素,引入新血清型或人口结构变换会影响传播

最近,东非四个高海拔点研究长期气象趋势,过去20年报告疟疾增加[52..他们没有观察到温度、雨量、蒸汽压力和适合月数的任何重大变化P.恶作剧上个世纪或报告疟疾复发期间传播另一些人质疑连接全球温度和疾病发生率模型,表示从历史上看,气候很少成为病媒传播疾病流行的主要决定因素。文献也没有提供足够证据基础确定气候变化对病媒传播疾病的影响53号,54号..厄尔尼诺的Bandwagon55号登革热事件现在接受检查 并需进一步研究

卫生体系问题

社会经济背景

社会和经济因素在DF和DHF的发生率和流行方面起着关键作用。富裕国家提供空调、屏幕安全水帮助预防和改善保健服务,减少或消除高频死亡率非计划化城市化和病媒控制资源不足是促进传播的因素,是贫穷国家而非富裕国家的特点。重试et al.(2003年)研究墨西哥-美国边界登革热传播56号..

然而,尽管在疾病发病方面富穷分治,但一些异常现象仍然存在。强力控制项目分布于东南亚富裕地方化国家,如新加坡、马来西亚和中国部分地区香港)、登革热问题继续与本区域其他国家相比,马来西亚报告一些流行病病例数最高其中一些例子中,特殊传统做法,如屋顶存储雨水,使他们面临更高风险。

1977年波多黎各大流行提醒高级公共卫生能力和经济发展可能无法保证保护免受大规模流行病[九九..尽管保健服务质量高,环境丰富,但流行国家自满可能会提高收费率而不保持警觉

个人层面的证据表明,富含营养素或中产阶级社区比通常与其他热带疾病相关联的营养不良和较穷的病人更容易受感染

曼谷儿童医院经血压确认的DHF病人、其他传染病病人和健康儿童案例研究显示DHF病人营养不良率低得多[57号..在印度,医院研究发现营养状况与疾病严重程度无关40码..

中类被指为孟加拉国达卡疫情期间比例居主导群25码上层社会类在巴西福塔列萨和圣路易斯流行病中统计高血清感染率38号..DF/DHF上层或营养良好的登革热病人居多的混淆因素在这些研究中均未讨论

很少研究具体测量和测试社区一级接触的社会经济决定因素hucelbach inFortaleza,巴西确实检查社会经济变量,但他们的研究没有显示与DF关联58码..由于所有34例选择都来自棚户区(favela),缺异性可能是产生这一结果的一个因素,而不是实际不存在差分。台北控件研究发现,近市场和/或开口下水道或沟沟的病人染病风险比不染病者高1.8倍[59号..下水道和沟渠附近的住宅很可能由较穷的家庭组成,分析应测试住宅网站并控制屏幕使用,这些屏幕与事件大相联

费用计算

从宏观层面看,登革热对经济的影响可能越来越类似于疟疾。社区以维生或每日工为特征,一周的疾病对贫穷家庭可能造成灾难以儿科疾病为主,从业劳动力或家庭工薪劳动者受感染较少。现在,随着疾病和发病模式年龄提高,生产力和收入能力可能下降。从疟疾中吸取经济教益晚时和当复元已经完全回流时登革热冒同样的命运

关于护理费用,几乎没有经济研究,大多数估计经济损失以百万计万门市et al.1977年FD/DHF使用上下限事件分析波多黎各60码..估计直接费用(医疗护理和流行病控制措施)介于24万至470万美元之间,间接费用(病人和父母损失生产)介于6万至1 500万美元之间。另一项经济研究仍在波多黎各评估登革热损耗61号..以每百万人每年658DAYLs计算,研究得出结论,从规模上看,DF排名为TB、SDS(包括HIV)、Childes或MDA

微量详细研究曼谷3所医院护理费用估计成人直接费用为67美元包括机会成本在内,这一数字上升至161.49美元每名高频病人医院净费用54.60美元,公共部门预防和控制暴发费用487万美元。1994年高频总开支估计至少为1 256万美元,其中45%由病人承担[62..

这些数字提醒大多数受DF/DHF影响的国家实际上无法支付500万美元的单项疾病预防和控制预算,这些国家多家庭月收入低于每月70美元直接费用。

知识、态度和实践

寻找行为改变有效策略方面需要做很多工作。由于母亲是一线护理者,这一方面是关键,特别是在儿童疾病方面。KAP研究稀有,因此对接触人群对登革热的认知和态度知之甚少微小消息令人振奋

直通社区教育减少蚊虫繁殖场比在墨西哥受控实验中喷洒化学效果好63号..家庭主妇、失业者和老年人对疾病的知识水平远低于学生和年轻人(odds比=0.44,95%置信区间:0.31-0.64)。KAP的其他研究发现广播电视是知识传播非常有效渠道。但这些研究发现,社区虽然能很好地了解疾病,但在态度和实践方面表现不佳,显示行为改变是社会动员方案目标64码-67号..

求治行为和素数评估是早期诊断链中的第一步,并被发现对泰国疾病持续时间有影响[68号..令人沮丧的是,在万象市基于人口的调查中,45%的人(23 970个家庭)不知道在其子女诊断登革热时应采取何种行动或应如何预防[44号..

最后,降低高频死亡率并加强其控制和预防显然无法单靠人民实现。在大多数情况下,这些人都是有其他紧迫日程的穷人。方案需要公共部门领导和强力部门间协作世卫组织在确定实现部门和州政策指令之间协作控制的方式方法和机制方面取得了重要进展。

趋势例死率

有两个方面供此领域有益讨论一是国与国间、次国家级单位和医院在类似病毒条件方面的大差另一类与儿童和成人严重疾病和死亡风险差别相关

根据政府统计,大多数地方病国家DHF/DSS全球案例死率下降东南亚区域总的CFR目前不足1%20码..分解数据显示不同图象国家、省医院的比率大相径庭,说明情况较为复杂。

从1995-2000年,WEW西太平洋区域国家的CFR范围从新加坡0.06%和马来西亚0.17%到柬埔寨3.4%不等。香港报告无死69..越省1998年DHF显示CFR范围从Ha Thinh近13%到QuangTri0.5%70码..四个高点CFR离胡志明市或河内有一定距离,但最低点中的四个不特别接近这些三级护理中心老挝1998年高频CFR高达9.7%,而首都万象市为1.4%[44号..广差CFRs介于0.1%至5%之间,菲律宾首个行政区间也注意到[71号..

柬埔寨1998年大流行期间,康台博法私立慈善医院的CFR比全国平均2.91%低很多[1.96%70码..区间和院间变异通常表示护理质量。向病人提供医疗用品、设备及经济状况可以解释某些差异,但用分析区分相近环境中省国家性能有助于设计更有效的疾病控制

第二,研究假设儿童DF/DHF发病率和死亡率高于成人15..最近,越来越多的报告显示成人患重病,有时高发发试(例如CFRs/CFRs/CFRs/CFRs/CFs/CFs/CF圣拉扎罗医院一年以上特定年龄CFRs为35-39岁3.8%,45岁以上8%,0-4岁和5-9岁年龄组2%和2.6 %)值得更仔细地研究成人死亡率的决定因素[37号,71号,72..

案例管理早期检测

除病媒控制被公认为预防策略外,卫生部门降低死亡率和发病率关键对策主要分两个方面:早期检测(包括求医行为改变和改善监控)和改善病人案例管理1%以上的死亡率可被视为护理不足、诊断延迟和住院延迟的后果

德里登革热暴发期间医院研究显示,早来医院的病人死亡率可能很低73号..晚报还与菲律宾高频儿童死亡率上升有强烈关联[74号..

出血和死亡间隔短,特别是在幼儿中,使DHF/DSS快速医疗干预成为生存的关键因素对大多数最易染病社区而言,特护设施仅在远城提供,需要机动交通,通常超出许多人的可及范围。早期诊断和引导DHF/DSS可确保可用行程时间转移病人有效治疗案例控制研究表明,低常异性休克计数是出血的重大风险因素75和潜在的临床结果预测器,如总等离子胆固醇下降和高密度和低密度脂质都与最重案例相关76..

研究重病预测因素既不丰富也不确定性Van Gorp得出结论,二级卫生服务容量低和缺乏资源限制了许多这些发现的实际使用76..

目前,世卫组织登革热病分类在许多国家往往不可行,因为缺少训练有素的卫生专业人员、实验室不足和辐射支持。在许多热带国家,也没有设施使用exmatocrit和等离子泄漏信号探测dHF成功处理登革热取决于表征识别和谨慎流水管理,需要简单登革热病分类机制,实事求是地处理贫困问题,省一级条件更好培训区级人员

文献中报告了几种创新初级卫生保健方法提高初级卫生保健质量和案例管理举例说,越南已经发现令人鼓舞的结果,通过创新初级卫生保健概念,将登革热死亡率降低64%,其中包括为医务人员提供儿科优先培训单元、为病人护理者提供保健教育以及促进门诊治疗以避免不必要的入院77号..20世纪50年代初CFR从10-15%(某些地区40%)减到今天不足0.5%78号..

强化卫生体系效果得到公共卫生机构包括WHO的承认,但缺少实用研究和政策实施

监视报告

不可信赖统计从许多方面看是一个极其严重的缺陷监控数据中DHF/DSSCFR估计数一贯比单样本研究数据显示少报或误分类死亡低区卫生人员对案例定义知识不足,甚至在公共卫生服务系统内都会影响完全报告不当分母进一步混淆估计流行率和发生率

报表偏差可能导致严重误导那些迫切需要可靠估计资源有效编程的国家的CFR以老挝为例,1996年卫生组织登记8197DHF案例和24例死亡,而马拉里学寄生科和昆虫学学院登记23例死亡比WHO统计高3倍[22号大多数国家监控数据都依赖公共部门机构报告

印度尼西亚万隆登革热报告系统评价(覆盖私立和公立医院)发现只有31%的医院化DHF/DSS案例报告市卫生局79..波多黎各医院记录审查显示总DHF案例比由监控检测到的案例高3:1比 [80]更令人震惊的是,在美国得克萨斯州,对登革热诊断不足的评估是由墨西哥边界对面城镇暴发驱动的。对1999年7月23日至8月20日医疗记录审查发现,50%疑似病例未经诊断感染登革热[81]

基于上述研究,保守估计总案例有三分之一通过监视系统捕捉,显示全球发生率平均约为150万DHF案例,而不是WHO估计的50万案例

完全监控数据在许多受影响国家可能不切实际,但可使用可靠方法进行监控检测和样本调查,以提供更准确估计疾病负担并补缺偶尔采样调查私营部门可有助于更好地估计疾病负担的偏向性

2002年5月18日,世卫组织大会确认登革热为国际公共卫生优先事项,通过一项决议加强登革热控制研究

今天,改变疾病特征值得认真研究模式年龄变换、农村传播、与种族和性别相关易感性社会和生物决定因素对保健服务规划控制策略有重大影响。行为风险因素、结果单个决定因素和重病主要指标理解不足,有损控制程序的有效性早期检测和案例管理实践被视为生存的关键因素但这些区域目标明确运维研究稀有基于人口的流行病学研究具有明确的操作目标,应作为区域一级的协同努力启动。

主要的缺陷是某些审查研究中正确统计方法不足样本多极小,选择方法往往描述不足或自选,重要测试往往不进行或不报告,分母不清晰描述因此,结论不能完全从客观统计分析中得益,从而削弱结果的科学强度。此外,很难得出案例死亡或特定疾病的死亡率结论,因为这些结论常常以医院化病人为基础,这些病人曾积极到大专中心求医。系统化方法清晰国际研究日程可快速拓展知识前沿加深理解以上内容不仅会注入登革热控制操作策略,而且为未来疫苗应用策略提供肥沃地形

今日,登革热控制预防需要在热带病盒外思考多受影响国家中有些最穷需要紧急开发对基础设施实事求是的方法。

感恩感应M内森Macfarlane和AKaraoglou向我们提供消息、参与和鼓励,Wilbert Van Panhuis提供一般性研究帮助欧洲联盟第五框架方案合同ICA4-CT-1999-5008允许我们进行一些基础流行病学数据实地审查

作者和附属关系

1. 公共卫生和流行病学系Louvain天主教大学,3 094Clos chatelleaux冠士赛,布鲁塞尔,1200,比利时

   德巴拉提Guha-Sapir

2. 世卫组织灾害流行病学协作中心公共卫生和流行病学科Louvain天主教大学,3094Clos chatelaux冠士赛,比利时布鲁塞尔,1200

   芭芭拉施密尔

对应作者

对应到德巴拉提Guha-Sapir.

竞技兴趣

作者声明他们没有竞技权益

作者贡献

Debarati Guha-Sapir提出了论文计划、重点领域和主文Barbara Schimmer搜索文献,总结研究结果她帮助DGuha-Sapir写文本

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